La Endocarditis infecciosa y su profilaxis: Una mirada desde la Estadística

La Endocarditis infecciosa es una infección, habitualmente bacteriana, del endocardio (el tejido interno del corazón), especialmente a nivel de las válvulas cardíacas. Esta enfermedad ha tenido tres momentos completamente distintos en cuanto a su pronóstico: Hasta la aparición, entre los años 30 y 40 del siglo XX, de los primeros fármacos antimicrobianos la enfermedad era prácticamente mortal en el 100% de casos. A partir de aquel momento se apreció el primer salto hacia un cierto control de esa enfermedad. Hacia los años 70 se produjo un nuevo salto: la cirugía valvular. Desde entonces se ha estabilizado la situación y, aunque el perfil de tipos de endocarditis ha cambiado en los últimos años, se mantiene un nivel de mortalidad intrahospitalaria del 20-25% y de una mortalidad al año del 30-35%.

El International Collaboration on Endocarditis (ICE) publicó el año 2009 un importante artículo que mostraba cuál era la situación actual, a nivel mundial, de esta infección. El abstract de ese artículo es el siguiente:

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Los valores de variables basales de los pacientes de esa cohorte, en el total y distribuidos según distintas zonas en el mundo, son los siguientes:

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Los principales signos que presentan estos pacientes son los siguientes:

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La etiología bacteriana muestra la siguiente distribución por zonas:

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La distribución de la etiología microbiana según el tipo de Endocarditis infecciosa es el siguiente:

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En cuanto a la distribución de las válvulas afectadas por vegetaciones, las complicaciones, el tratamiento y las variables resultado, tenemos la siguiente distribución por zonas:

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En cuanto a las variables que tienen una asociación con la mortalidad intrahospitalaria la tabla nos muestra las significativas y la magnitud de esa significación:

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Como puede observarse mediante la Odds ratio: la edad, el que sea una endocarditis sobre prótesis valvular, la presencia de edema pulmonar, la infección por Staphylococcus aureus, la infección por Staphylococcus coagulasa negativos, la presencia de vegetaciones en la válvula mitral y las complicaciones paravalvulares (abscesos, fístulas), son factores que incrementan la probabilidad de muerte intrahospitalaria; o sea, muerte durante el ingreso. Sin embargo, una elevada velocidad de sedimentación eritrocitaria, una infección por Streptococcus del grupo viridans, o la cirugía, son factores que disminuyen la probabilidad de muerte introhospitalaria.

Recordemos que una Odds ratio para ver si es significativa hay que ver si su p-valor es inferior a 0.05 ó que su intervalo de confianza no contenga al 1. Si es significativa y mayor que 1 es un factor que aumenta la asociación con lo que estamos evaluando; en nuestro caso con la muerte intrahospitalaria (es, pues, un factor de riesgo). Si es significativa y menor que 1 es un factor que disminuye esa asociación (es, pues, en este caso, un factor de protección).

Desde hace muchos años se ha venido realizado profilaxis antibiótica ante procedimientos invasivos que supongan riesgo de bacteriemia (presencia bacteriana en sangre) y, por lo tanto, riesgo de Endocarditis infecciosa. Sin embargo, en los últimos años distintos organismos médicos de diferentes países, muy importantes sanitariamente, han realizado cambios en la profilaxis antibiótica ante esos procedimientos invasivos. En unos países se ha suprimido completamente esa profilaxis y, en otros, se ha mantenido únicamente para ciertos pacientes con mayor riesgo (portadores de prótesis valvular, pacientes que habían tenido una Endocarditis previa, pacientes con alguna cardiopatía congénita, etc.).

En buena parte los cambios vinieron por trabajos como el siguiente:



Con unos datos muy explícitos, como los siguientes:





Después de estos cambios en el nivel de exigencia profiláctica se han hecho diversos estudios evaluando la incidencia de los cambios. Recojo a continuación cuatro estudios distintos que evalúan estos cambios.

El primero viene de Francia. El abstract es:

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Fundamentalmente los datos aportados por este estudio se sintetizan en el siguiente gráfico:

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Otro estudio es en Inglaterra. El abstract es:

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En este artículo se exponen diversos gráficos muy ilustrativos. Uno es el cambio de consumo de antibióticos a nivel porfiláxico:

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Y el otro es el cambio en la incidencia de endocarditis en la población:

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Respecto a las medidas de cambios realizadas en EEUU tenemos dos estudios. El primero tiene como abstract:

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Se exponen los siguientes gráficos y tablas:

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El otro estudio es el siguiente:

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Con los siguientes gráficos ocupando un punto central del estudio:

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Como puede apreciarse el único estudio que detecta un cierto aumento de la incidencia de Endocarditis infecciosa tras el cambio de estrategia es el de Inglaterra, curiosamente el único lugar donde el cambio fue completamente radical.

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